Hurtig frigjøring ved trafikkulykker
For ca 17 år siden var tiltakene som ble iverksatt for hardt skadde
pasienter mer omfattende og preget av den tids "nye" prehospitale
akuttmedisin. Behandlingen gikk ut på å iverksette alle tenkelige
tiltak for å stabilisere pasienten før transport til sykehus. Det
var viktig å få lagt inn så mange intravenøse innganger som mulig,
og ikke sjelden ble det arbeidet med å stabilisere pasienten i fra
10 - 50 minutter.
Kjell Kjensli, Oslo brann- og redningsetat
Trond Boye Hansen, Ambulansetjenesten i Oslo
Harald Klemmetsen, Oslo politidistrikt
Overskrifter fra pressen som; "satt fastklemt i 90 minutter, døde på
vei til sykehus" indikerer at liv sannsynligvis kunne vært reddet.
Tiden fra skade skjer, (multitraume) til vedkommende tas under
kirurgisk behandling på sykehus er avgjørende for overlevelse.
Overlege Johan Pilgram-Larsen var den første som gjorde
ambulansepersonellet og andre innen prehospital medisin oppmerksom
på at pasientene blødde i hjel ute på skadestedet. Dette fordi indre
blødninger ikke lar seg stoppe før det blir gjort inngrep inne på et
sykehus. Ikke minst bidro den intravenøse væsken som ble presset inn
i pasienten til å forverre pasientens tilstand. Økt væskemengde
forårsaket at blodtrykket ble høyere og følgelig blødde pasienten
kraftigere.
"Load and Go"
Det ble derfor innført et nytt begrep og nye prosedyrer; Load and
Go. Det vil si at pasienter med livstruende skader og tydelige tegn
på indre blødninger skal fraktes til sykehus umiddelbart.
Behandlingen på skadestedet skal begrenses til kun å sikre luftveier
med unntak av det man i tillegg rekker å gjøre i den tiden pasienten
sitter fastklemt. Tiltak og klargjøring av pasienten i ambulanse på
vei til sykehus anses som gunstig og vil spare tid i akuttmottaket.
Man ønsker her en gunstig kombinasjon av rask transport til sykehus
og akuttmedisinske tiltak.
Det var nok vanskelig for personell ute i felten å akseptere og
forstå dette til å begynne med; "skulle man ikke få gjøre jobben sin
lenger?". Det er fortsatt enkelte som føler at det er flaut å komme
inn med en pasient på sykehus uten at man har gjort noe.
Men det hjelper ikke at helsevesenet har vært klar over og
praktisert "Load and Go" i flere år når man ikke har dratt med seg sine
samarbeidspartnere.
Det hjelper ikke at store blødninger/skader skal bringes til sykehus
innen 20 minutter så lenge pasienten sitter fastklemt i et bilvrak
i flere timer.
Det ble derfor tatt initiativ til å finne frem til metoder for
frigjøring av fastklemte personer som ville lykkes innen den snevre
tidsramme den medisinske ekspertise her foreslo. Personell fra
redningsavdelingen i Oslo brann- og redningsetat, og personell fra
ambulansetjenesten i Oslo gikk derfor sammen om å utvikle raskere og
muligens noe mer "brutale" metoder for å frigjøre personer fra
bilvrak.
Dette samarbeidsprosjektet er ment å være et pilotprosjekt hvor
helsepersonell må trekke med seg samarbeidspartnere inn i
akuttmedisinsk tenkning og tiltak. Målet må være samhandling hvor
man tverrfaglig trener og utvikler kunnskap om metoder og tiltak.
Bruk av vinsj og kran
Etter at praktiske forsøk ble foretatt på ca. 90 bilvrak, kom man
til at bruk av vinsj og kran for å strekke skaden ut samme vei den
kom inn, gir en meget rask, sikker og skånsom frigjøring. Videre
fant man at flytting av bilvrak ofte ga en bedre tilgang til
pasienten i de tilfeller hvor flere biler var sammenfiltret eller
kjøretøy stod smadret inn i faste gjenstander eller var vanskelig
tilgjengelig.
Man kan kort og godt si at den metoden som man rundt i landet har
iverksatt i ren desperasjon og etter at alt annet forgjeves er
forsøkt, faktisk er en god løsning som gir ønsket resultat innefor
akseptable tidsrammer.
Begrepet "Load and Go" innebærer bruk av den metode eller
kombinasjon av metoder som vil frigjøre den tilskadekomne raskest
mulig. Man fant at den tradisjonelle kullsviertro på bruk av
hydraulisk verktøy alene på ingen måte kunne forsvares, da slikt
utstyr ofte er tidkrevende i bruk og innebærer mange forskjellige
arbeidsmomenter før man lykkes. Man har i den senere tid også brakt
i erfaring at krefter i redningsmiljøet både nasjonalt og
internasjonalt stadig stiller større krav til sikring av egne og
andre samt stabilisering av bilvrak før arbeidet igangsettes.
Slik kvalitetssikring er ikke forenlig med kravet om å bringe
pasienten hurtig til sykehus. Små brannvesen har heller ikke
personell å avse til å drive kvalitetskontroll av redningsarbeidet.
Man må faktisk akseptere en viss risiko for skader på personell
dersom menneskeliv skal reddes. Sikkerheten skal allikevel
prioriteres der dette er mulig og ved bruk av trening og opplæring
vil man oppnå en god sikkerhet.
Vår erfaring er at bruk av kran og vinsj initialt sammen med spreder
og klippeutstyr gir en optimal løsning. For å lykkes med denne type
frigjøring er det også viktig at ulykkesstedet ikke blokkeres av
utrykningskjøretøy parkert nærmest mulig ulykkesstedet.
Utrykningspersonellets Fellesutvalg - Oslo (UF_Oslo) har laget en
modell for oppmarsj på skadested som vil gi flere etater gode
arbeidsforhold. Det må alltid avsettes ca 20 meter frisone på begge
sider av ulykkesstedet. (fig.1)
Krever nye rutiner
Skap tilgang til pasienten og plasser førstehjelper/akuttmedisiner
inne i vraket sammen med pasienten for å ivareta kravet til ro og
stabilitet og opprettholdelse av pustefunksjon. Bruk av hjelm med
visir og hansker er påkrevet. Ved bruk av verktøy er det viktig å
ikke klippe vekk festemulighet for trekk med vinsj i startfasen.
Ikke klipp av A-stolpen først. Ved trekk med vinsj oppdager man at
dørene trekkes fra hverandre og spreder får raskt god tilgang rundt
dørlåsen.
Bruk av backboard for å få ut pasienten bør øves og utvikles. Dersom
ambulansen på stedet ikke har plass til et backboard til daglig,
kan dette med fordel plasseres på den stedlige brann/redningsbilen.
Denne type skadestedsarbeid føyer seg godt inn i de nye
utdanningsmetodene som for eksempel PHTLS. Norsk Luftambulanse
jobber i disse dager med å føye disse teknikkene inn i et fullverdig
undervisningsopplegg der PHTLS er en bærende stamme.
Som følge av disse metodene vil også politiet trenge skolering og
endring av sine rutiner på skadestedet. Åstedet vil raskt kunne
forandres og kjøretøy vil ofte fjernes fra sin opprinnelige
posisjon. Dette medfører at politiet bør sikre bevis allerede i
akuttfasen. Dette vil si at fotografering av ulykken bør skje
initialt for å sikre stedet slik det var. Kjøretøyenes plassering
bør også raskt oppmerkes. Videre fotografering og oppmåling av
åstedet kan deretter skje når akuttfasen er over.
Organisering av skadestedet er også en politioppgave og man bør
tidlig sørge for at senere ankomne kjøretøy plasseres etter malen i
figur 1.
Som man ser vil kravet til hurtig frigjøring medføre forandringer
for alle involverte etater, men hensynet til pasientens overlevelse
må være styrende og alle andre hensyn må vike.
UF- Oslo har utarbeidet et tverretatlig undervisningsopplegg med tre
timer teori og to timer praktisk øving / demo som vi tilbyr
distriktene mot dekning av reiseutgifter og et bidrag til UF-kassa
på kr. 3.000,-.
Det arbeides også for å få dette inn i grunnopplæringen til de
respektive etater.
Felles bildetekst kan brukes på de to bildene:
Bildene viser detalj fra interiør før og etter trekking med vinsj.
Ved hjelp av kjetting rundt rattstammen og drag med vinsj, trekker
man ut rattet på en rask måte.
Figur 1 (skisse) viser oppmarsj på skadestedet som sikrer god plass
til frigjøring og rask utkjøring for ambulanser samtidig som
skadestedet skjermes mot trafikk
